DECLARACIÓN DE REVELACIÓN DE INFORMACIÓN
He leído lo sigílente y entiendo que se me podría descalificar o prohibir la participación como empleado o
voluntario de AYSO si, entre otras cosas:
1) He sido declarado culpable de delitos de agresión a un menor, abuso sexual de un menor, maltrato
físico, haber causado la muerte de un niño, abandono de un niño, asesinato, homicidio, agresión como
delito mayor o cualquier agresión contra un menor, secuestro, incendio intencional, comportamiento sexua
delictivo, cualquier delito relacionado con la prostitución, delitos que involucran sustancias controladas,
o cualquier otro delito mayor (incluyendo delitos que hayan sido borrados de mis antecedentes o ante los
cuales me haya declarado "no me opongo");
2) He sido dictaminado responsable de sanciones administrativas o daños y perjucios relacionados con
abuso sexual, maltrato físico o verbal de niños;
3) He sido sujeto a órdenes judiciales relacionadas con abuso sexual, maltrato físico o verbal de
niños, incluyendo pero sin limitarse a órdenes de protección y de amparo;
4) He sido destituido de los derechos de patria potestad;
5) Tengo antecedentes con cualquier otra organización (ya sea como voluntario o empleado) de quejas de
abuso sexual, maltrato físico o verbal a menores;
6) He renunciado, he sido despedido o si se me ha pedido la renuncia a cualquier puesto, tanto fuese a
sueldo o no, debido a queja(s) de abuso sexual, maltrato físico o verbal de menores;
7) Tengo historial de comportamiento que indica que podría yo representar un peligro a los niños en el
programa AYSO.
Por favor continue
DECLINACIÓN DE RESPONSABILIDAD:
¿Alguna de las afirmaciones anteriores aplican a usted? sí
no
Si contestó si a alguno de los puntos de revelación, por favor indique el número(s)______ y adjunte
una explicación en una hoja separada
RENUNCIA, CONSENTIMIENTO Y DESCARGO DE RESPONSABILIDAD CIVIL:
Por la presente, doy mi consentimiento a que se investigue y verifique toda la información dada en
esta solicitud, incluyendo registros públicos y judiciales o policiales (incluyendo también ficha de
conductor y antecedentes penales), a que se contacte a mis empleadores anteriores y se entreviste a mis
referencias. Por la presente libero, absuelvo y exonero de responsabilidad a AYSO y sus agentes, empleados
y voluntarios, y a cualquier persona u organización que provea información para o a AYSO relacionado al
uso de, o el intento de verificar la información provista en esta solicitud. Declaro que toda la
información dada por mí en esta solicitud es verdadera y completa a mi leal saber, y entiendo que
cualquier declaración falsa u omisión podría ser motivo de suspensión o destitución como voluntario de
AYSO.
De ser aceptado como voluntario de AYSO, por la presente me comprometo a acatar los estatutos,
normas y reglamentos, la política y filosofía de AYSO, y todas las decisiones y directivas del personal y
funcionarios de las Juntas Regionales, de Área y de Sección, y de la Junta Directiva Nacional. Entiendo
que podría ser destituido como voluntario de AYSO en cualquier momento con o sin motivo.
DESCARGO DE RESPONSABILIDAD, ASUNCIÓN DE RIESGO Y RENUNCIA DE DERECHOS: En mi nombre y en nombre
de mis herederos, cesionarios y parientes más cercanos, reconozco que la participación en el juego de
fútbol implica viajes, jugar bajo condiciones adversas en la cancha, exposición a fuerza considerable, y
riesgo de serias lesiones físicas permanentes incluyendo magulladuras, raspaduras, terceduras, esguinces o
desgarro de músculos, tendones o ligamentos, fracturas de huesos, dislocación de articulaciones, conmoción
cerebral, daño cerebral, lesiones a los nervios y médula espinal, parálisis y muerte. En mi nombre y en
nombre de mis herederos, cesionarios y parientes más cercanos, yo, a sabiendas y voluntariamente acepto y
asumo todos los riesgos involucrados en tal participación.
Además reconozco que American Youth Soccer Association ("AYSO") es dirigida principalmente por voluntarios y no por profesionales a
sueldo.
A cambio de aceptar mi solicitud y permitir mi participación voluntaria en sus programas, en mi nombre
y en nombre de mis herederos, cesionarios y parientes más cercanos, por la presente libero, absuelvo y
exonero de toda responsabilidad a AYSO, sus empleados, voluntarios, funcionarios, patrocinadores y otros
representantes de cualquier demanda, reclamo, costos, gastos y/o indemnización que resultaren ó estuvieren
relacionados a lesiones o daños surgidos como resultado de mi participación en eventos patrocinados por
AYSO, incluyendo lesiones físicas y de otras índoles causadas por la negligencia de cualquier persona
durante el cumplimiento de sus obligaciones en cualquier momento.
RECONOCIMIENTO Y CONSENTIMIENTO: Acuso recibo del folleto del Seguro para Accidentes de Fútbol y
entiendo los términos del Plan. Reconozco que AYSO podría recopilar y usar mi dirección y mis fotografías
de fútbol para usarlas con cualquier propósito. Doy mi consentimiento para tales usos y por la presente
renuncio a todo derecho a compensación.
HE LEÍDO LOS ACUERDOS DE: DECLARACIÓN DE REVELACIÓN DE INFORMACIÓN; DECLINACIÓN DE RESPONSABILIDAD;
RENUNCIA, CONSENTIMIENTO Y DESCARGO DE RESPONSABILIDAD CIVIL; DESCARGO DE RESPONSABILIDAD, ASUNCIÓN DE
RIESGO Y RENUNCIA DE DERECHOS; Y RECONOCIMIENTO Y CONSENTIMIENTO; Y ENTIENDO COMPLETAMENTE LOS TÉRMINOS DE
CADA UNO DE ELLOS. ENTIENDO QUE HE RENUNCIADO A DERECHOS IMPORTANTES AL FIRMAR ESTE FORMULARIO Y AL ESTAR
DE ACUERDO CON ESOS TÉRMINOS. FIRMO ESTE FORMULARIO Y ESTOY DE ACUERDO CON ESOS TÉRMINOS LIBRE Y
VOLUNTARIAMENTE SIN PRESIONES DE NINGUNA ÍNDOLE.
